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    医保政策

    主要内容

    第一部分 中国的社会医疗保险制度

    世界医疗保险制度的模式

    根据融资方式不同,现今世界医疗保险制度的模式有四种:国家医疗保险制度、社会医疗保险制度、商业医疗保险制度、储蓄医疗保险制度。

    中国的社会医疗保险制度

    由基本医疗保险、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成。

    基本医疗保险制度就是我们生活中常说的“医保”,包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗,强制性。

    企业补充医疗保险和个人补充医疗保险则是由投保人或企业自愿选择向保险公司购买,属自愿性质,不带强制性。

    社会医疗保险制度原则

    以收定支,收支平衡。

    简单来说,就是将医疗保险费的一部分集中起来建立医疗保险基金,用于支付所有参保人的医疗费用(对参保人享受的“报销待遇”有不同的规定)。本质上来说,保险是一种损失分摊方法,以多数单位和个人缴纳保费建立保险基金,使少数成员的损失由全体被保险人分担。通过“保险”

    这个途径可以达到合理利用资源、互助共济的目的。  

    何谓基本医疗

    我国社会主义初级阶段的生产力发展水平和财政及企业所能承受的筹资水平决定了我国基本医疗保险制度目前只能保障职工的基本医疗需求,即“基本保障”。

    所谓基本医疗是指基本用药、基本检查、基本治疗、基本服务和基本收费,是疗效较好、价格相对低廉、医疗机构能提供、患者能接受、医疗保险基金能承受的诊疗服务。

    所以,从诊疗项目、诊疗服务到医用材料、药物都有相应规定。也就是通常所说的,某些药或病“能报”,而一些药或病“不能报”的情况。

    医疗保险的支付

    市民如需使用医保的统筹基金,需先自付一定数额的医疗费用,然后医疗保险方才开始支付其余的全部或部分医疗费用,这就是常说的“起付标准”。设置起付标准的目的是为了增强参保人的费用意识,减少过度医疗需求。否则一些人可能会产生“花公家的钱不心疼”的心态。设置“最高限额”则是为了避免少部分人占用过多的公用统筹基金资源。  

    医疗保险的支付方式

    目前我国医疗保险费用的主要支付方式是按服务项目付费,是属于后付制。即在医疗服务方提供服务后,按照标准支付费用的方式。这是一种传统的、用的最广泛的、按照商品交易规律形成的支付方式。杭州有按项目付费、人头付费、总额预付等等。

    基本医疗保险 统筹基金个人帐户的组成

    大家都知道参保的每个人都有一个个人帐户,个人帐户的注入资金来自在于个人缴费和单位缴费两部分:个人缴纳的费用全部记入个人账户,单位缴费的按30%左右记入个人帐户,剩余部分则记入医疗保险基金(或称统筹基金)。  

    起付标准的确立

    国家规定起付标准和最高限额分别控制在当地职工年平均工资的10%左右和4倍左右。杭州的最高限额为18万元;在最高限额以内的医保报销比例按医疗机构资质及个人差异而不同。

    起付标准为:三级医疗机构800元,二级医疗机构600元,其他医疗机构及社区卫生服务机构300元。

    以下诊疗项目、诊疗服务和医用材料不在基本医保范围

    1、各类非疾病治疗项目:如各类美容、健美项目,非功能性整容、矫形手术等项目的费用;各种减肥、增胖、增高、增智项目的费用;各种健康体检、婚检、求职体检、离境体检的费用;各种预防、保健性的诊疗项目;产后各种恢复期体疗的费用;各种医疗鉴定费、咨询费;非疾病应用高压氧仓费;

    2、一些高精尖诊疗设备如PET、电子束CT、准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查和治疗项目;

    3、一些医用材料如眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具;各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料;

    4、一些高精尖治疗项目。如各类器官或组织移植的器官源或组织源;除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;梅毒、淋病及其他性传播疾病;近视眼矫正术;气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目;

    5、出国工作、探亲、考察、进修、讲学期间在国外和港、澳、台等地所发生的医疗费用;

    6、一些诊疗过程中额外的生活服务,如交通费、会诊交通费、急救车费、陪护费、护工费、营养费、特需服务的项目和服务设施费、书刊报纸费、尸体料理费、尸体冷藏费、排尿排便器具费等;

    7、特需的医疗服务如特诊诊疗费、门诊及住院病历工本费、各种检查治疗加急费、各种医疗风险保险费、滞纳金费、各种特需医疗服务项目(家庭医疗保健等);

    8、不孕不育诊疗等费用;

    9、自费材料;冒名住院、不符合入院标准等其他违反规定的医疗费用;

    10、由于交通事故、医疗事故以及其它责任事故引发的诊疗项目费用;有具体规定的其他费用等等。  

    国家基本药物的概念

    指适应基本医疗卫生需要,剂型适宜,价格合理,能够保障供应,公众可公平活的的药品。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用的基本药物,其他各类医疗机构也必须按规定使用的基本药物。

    国家基本药物的分类及意义

    1、分甲类、乙类药品

    《基本医疗保险药品目录》中,“甲类目录”的药品是临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药物中价格低的药物。“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择,疗效好,同类药物中比“甲类目录”药品价格略高的药物。先设定一定的个人自付比例,再按基本医疗保险的规定给付。丙类为基本药物目录外的药品,属自费范畴。

    哪些药品不纳入国家基本药物目录

    1、含有国家濒危野生动植物药材的;

    2、主要用于滋补保健作用,易滥用的;

    3、非临床治疗首选的;

    4、部分可以入药的动物及动物脏器,干(水)果类;

    5、用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;

    6、各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;

    7、违背国家法律、法规,或不符合伦理要求的;

    医保病人门诊管理制度

    一、门诊医保病历记录本管理

    1、 证历本用完绝对不能添纸,请病人到省或市萧山、余杭等医保中心去换新的病历本;

    2、医保不予支付的材料,医生会告知病人,病人或家属以签字为证;

    3、持《规定病种专用证历本》的病人,与规定病种疾病相关的检查单、治疗单,请医生 按“规定”程序流程操作;

    4.不要跨科开药等。

    医保住院病人管理制度

    1、住院期间需审批和自理、自费项目,植入性材料、>200元/件的一次性材料,医生在使用前请向病人或家属讲明,让病人或家属在病历上签字。

    自费有2个概念:(1)本来就是自费;(2)有条件的,条件不符合自费。

    2、自费项目不能用其他项目替代收费。

    3、不管何种疾病,出院带药不得超过15天量。

    4、因病情需要转往市内其他医保定点医院或北京、上海的病人,请医生在证历本上写明转院原因,科主任签字,经医务科同意盖章后,到医院医保办办理相关手续,最后到相应医保中心备案。

    何为规定病种

    1、规定病种范围:8种

   (1)各类恶性肿瘤       (2)系统性红斑狼疮

   (3)血友病             (4)再生障碍性贫血

   (5)慢性肾功能衰竭透析 (6)精神分裂症

   (7)情感性精神病       (8)各种器官移植后抗排异治疗的病人。

    规定病种意义:门诊医疗费用病享受住院待遇。

    关于抗肿瘤放化疗的辅助用药

    1、是指抗肿瘤放化疗期间或结束之日起30日之内的用药;

    2、一个抗肿瘤放化疗过程,可以使用一个疗程的辅助用药,一个疗程不超过30天;

    3、口服化疗一年按一次化疗计算,可以使用一个疗程的辅助用药;

    4、抗肿瘤放化疗过程的辅助用药,中药、西药各不超过一个;

    5、不在其时间段内或每疗程超过30天,医保不予支付。

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