（一）排尿习惯训练
【定义】
排尿习惯训练是建立可预见的膀胱排空模式，防止有认知缺陷并有急迫性、压力性或功能性尿失禁的患者出现尿失禁。该训练方法能帮助患者养成有规律的排尿习惯，不仅仅能提醒患者定时排尿，还可以保持患者会阴部的皮肤干燥清洁。
【操作流程】
（1）使用排尿日记详细记录患者3天的排尿情况，以确定患者的排尿模式。
（2）根据排尿模式和日常习惯，确立最初的排尿间隔时间表。
（3）排尿间隔时间不少于2小时，在预定的时间协助和提示患者排尿。
（4）在排尿时提供固定的方式和体位。
（5） 结合患者具体情况采取适当的方式诱导排尿：①利用条件反射诱导排尿：能离床的患者，协助患者到洗手间，坐在马桶上，让患者听流水声。对卧床患者，放置便盆，用温热毛巾外敷膀胱区域或用温水冲洗会阴部，边冲洗边轻轻按摩患者膀胱膨隆处，禁止按压；②开塞露塞肛诱导排尿：利用开塞露塞肛，促使逼尿肌收缩和内括约肌松弛排尿。
（6）排尿间隔时间的选择：①如果24小时内尿失禁大于2次，将排尿间隔时间减少半小时；②如果24小时内尿失禁小于2次，保持排尿间隔时间不变；③如果患者48小时内都没有出现尿失禁，将排尿间隔时间增加半小时，直至达到4小时排尿一次的理想状态。
（7）保持在预定时间内排尿，避免如厕时间超过5分钟。
（8）医护人员评价患者排尿习惯是否改变。
（9）防止膀胱过度充盈，逐步做到均匀摄入水分，避免短时间内大量饮水。
（二）反射性排尿训练
【定义】
反射性排尿训练是指为了引发膀胱反射性收缩，寻找触发点（排尿扳机点），又称为扳机点排尿（triggering toilet），指某些骶上神经病变所引起的排尿困难的患者，试用诱发膀胱逼尿肌收缩的方法来诱导患者排尿。定时对患者膀胱区域进行不同方法的刺激，促进排尿功能的恢复，适用于反射性尿失禁者。扳机排尿应用范围有限，仅适用于一些特殊病例，前提：逼尿肌括约肌功能协调，膀胱收缩容易触发，且收缩时压力在安全范围（＜40cmH2O），收缩时间足够，无尿失禁。如在排尿时膀胱内压力明显增加，应确保压力在安全范围内，否则可配合药物或弃用该法。T6平面以上的脊髓损伤在刺激时可出现自主神经异常反射，如发生则停用该方法。
【操作流程】
反射性排尿训练在导尿前半小时，通过寻找扳机点，以手腕的力量，指腹轻轻叩击耻骨上区/大腿上1/3内侧，50～100次/分，每次叩击100～500次。或牵拉阴毛、挤压阴蒂/阴茎或用手刺激肛门诱发膀胱反射性收缩，产生排尿。
【注意事项】
任何患者在进行扳机点排尿前必须进行严格的泌尿系统检查，包括尿流动力学检查，确定膀胱的功能现状对上尿路是安全的。同时应密切随访，了解膀胱的排空功能，了解并发症的出现。
（三）代偿性排尿训练
【定义】
代偿性排尿训练通过手法和增加腹压等方式促进排尿，包括Valsalva屏气法和Crede手法，用于逼尿肌和括约肌均动力不足的患者。当患者出现以下情况时，禁止使用该方法：①括约肌反射亢进；②逼尿肌括约肌失协调；③膀胱出口梗阻；④膀胱输尿管-肾脏反流；⑤颅内高压；⑥尿道异常；⑦心律失常或心功能不全不适合行屏气动作者。
【操作流程】
（1） Valsalva屏气法：患者取坐位，身体向前倾，屏气呼吸，以增加腹压，向下用力做排便的动作帮助排尿。
（2） Crede按压法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头于脐下3cm深按压，并向耻骨方向滚动，动作缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压，同时嘱患者增加腹压帮助排尿。不推荐该排尿方式，只有在尿动力学检查显示膀胱内压在安全范围才可以使用。
【注意事项】
目前临床上较少单独使用这两种手法进行辅助排尿，而是经常将两者联合使用，此类排尿的方法也可以用于膀胱老化、逼尿肌无力的患者。避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致尿液返流到肾脏。
（四）盆底肌训练
【定义】
盆底肌训练（pelvic floor muscle training）指患者有意识地反复收缩盆底肌群，增加支持尿道、膀胱、子宫和直肠的盆底肌肉力量，以增加控尿能力。适用于盆底肌尚有收缩功能的尿失禁患者。慎用于心律失常或心功能不全的患者、膀胱出血（血尿）、急性期尿路感染、肌张力过高者。
【操作流程】
（1） 确定患者的尿失禁类型及配合程度。
（2） 告知患者及家属盆底肌训练的目的和方法，指导患者配合，消除患者紧张和焦虑，训练以患者不疲劳为主。
（3） 患者在不收缩下肢、腹部和臀部肌肉的情况下自主收缩盆底肌肉（会阴及肛门括约肌），每次收缩维持5～10秒，重复10～20次，每日3～5次。
（4）在指导患者做呼吸训练时，嘱患者吸气时可以收缩肛门，维持5～10秒，呼气时放松。
（5） 患者可在桥式运动下做收缩肛门的动作，如患者想象自己尿急，但还找不到卫生间，所以要先憋住尿（想象疗法），从而维持收缩肛门的动作（5～10秒）。
（6） 患者坐在椅子上，由后向前缓慢地把肛门、阴道、尿道等盆底肌收缩上提，感觉想阻止肛门排气，从1数到10，然后缓慢放松。
（7） 患者可以坐在马桶上，两腿分开，开始排尿，中途有意识地收缩盆底肌肉，使尿流中断，如此反复排尿、止尿，重复多次，使盆底肌得到锻炼。
【注意事项】
有文献报道，在尿动力学检查时嘱患者行盆底训练，25%的女性患者实际采用了Valsalva动作。患者规律地应用Valsalva动作锻炼会损害盆底张力，加重尿失禁。也有很多患者在不熟悉正确锻炼方法时收缩的是腹壁、臀部或者下肢内收肌群，因此正确的锻炼方法显得尤为重要。
（五） 生物反馈治疗
【定义】
生物反馈（biofeedback）指采用模拟的声音或视觉信号来反馈提示正常或异常的盆底肌肉的活动状态，使医师或患者了解盆底锻炼是否正确，从而得到正确的、更有效的盆底锻炼。
治疗方法是通过生物刺激反馈仪，将其探头置入阴道或直肠内，以检测盆底肌肉和腹部肌肉电信号活动，也可以通过监测肛门（或阴道）和腹部的压力来完成。并采用模拟的声音或视觉信号反馈给患者和治疗者，使患者根据这些信号训练，学会自主控制盆底肌的收缩和舒张，而治疗者可以通过反馈的信息找到正确的锻炼方法。通过生物反馈治疗可以发现和纠正患者不正确的盆底肌肉锻炼方法，并且通过生物反馈的个体化治疗，有利于提高康复治疗效果。
【操作流程】
（1）患者取侧卧位或仰卧位，放松肌肉。
（2）利用10～50Hz、200微秒的波宽，0～100mA的电流强度来进行恰当的神经肌肉电刺激。
（3）将仪器的治疗棒放置于直肠（男性或未婚女性）/阴道内（已婚女性）。
电流大小适宜以患者感觉到肌肉在强力收缩但不感觉疼痛，或是患者盆底肌肉有跳动的感觉而无疼痛感为准。
（4）根据患者个人情况，按照生物反馈仪器的指示给出的压力波形来对患者进行盆底肌肉的放松和收缩，治疗要循序渐进。
【膀胱训练注意事项】
1. 做各种训练前医护人员会对患者做好初步评估，评估其是否可以进行此项训练。
2. 训练前患者和陪护人员应明确训练的目的并积极配合。
3. 训练的强度适宜，以患者不疲劳为主。
4. 训练过程中患者如出现问题会立即停止训练。
5. 训练过程中医务人员对患者进行动态评估，并做好相关记录。
参考文献
1.郑彩娥，李秀云.实用康复护理学.北京：人民卫生出版社，2012,235-236.
修改日期：2022.4
作者：朱雪琼 吕敏
审核人：王大明