吞咽障碍

2023-12-18 1006


【定义】

吞咽障碍(dysphagia)是指吞咽过程的异常。卒中患者的吞咽障碍是指不能将食物或液体从口腔安全送至胃内而没有误吸,也包括口腔准备期的异常,例如咀嚼和舌运动异常等。

正常吞咽的分期: 1.口腔前期2.口腔准备期3.口腔期4.咽期5.食管期

【治疗原则】

改善摄食吞咽的功能;改变或恢复经口进食的方式,早日拔除鼻饲管、咽造瘘、食管造瘘、胃或空肠造瘘等;预防和减少并发症,如食物误吸导致的肺部感染;改善病人的营养状态,增强病人康复的信心,有利于其他功能障碍的恢复。

【护理措施】

1.  环境 

整洁的就餐环境,帮助患者做好餐前的准备工作,减少一切分散注意力的环境因素在安静舒适的环境下专心进行吞咽训练,降低吞咽训练中发生危险的可能。

2. 进食体位  

一般采取半卧位或坐位,颈部前倾,严禁水平卧位或侧卧位进食。不能坐起的患者,可取床头抬高30°的半卧位,头部前屈,偏瘫侧肩部垫枕。康复护理人员站在患者的健侧,使食物不容易从口中漏出,有利于食物向舌根部运送,还可以减少咽部食物的残留和误咽的发生。在这些体位下,可选择低头、头旋转、侧头、仰头等姿势进食。

3. 食物性状和量的选择 

  根据病情轻重和病程的发展合理选择。先选择易在口腔内移动、密度均匀又不易出现误咽的食物,如蛋羹、香蕉等。顺序为先磨烂的食物或糊→剁碎的食物或浓液→正常的食物或水。在稀液内适当增加增稠剂。

4. 食具  

选择匙面小、边缘钝厚、难以沾上食物的汤匙,匙柄较长、容量5~10ml的匙羹为宜,便于准确放置食物及控制每匙食物量。也可以对自己进食的患者餐具进行一定的改造。饮水用汤匙不用吸管。从健侧喂食,尽量把食物放在舌根以利于吞咽。

5. 咽部残留食块清除法  

吞咽无力时,食块常不能一次吞下,残留在口腔和咽部。出声有湿性嘶哑时,怀疑有食块、唾液、痰液残留在咽部。可以选择以下几种方法清除残留:①空吞咽:每次进食吞咽后,反复做几次空吞咽,使食块全部咽下,然后再进食。②交

互吞咽:每次进食吞咽后饮少量的水(1~2ml),这样有利于刺激诱发吞咽反射,又能达到除去咽部残留食物的目的。③侧方吞咽:咽部两侧的梨状隐窝部的残留食物。让患者分别左、右转,做侧方吞咽,可除去梨状隐窝部的残留食物。④点头式吞咽:会厌是另一处容易残留食物的食物。当颈部后屈时,会厌变窄,可挤出残留食物,然后颈部尽量前屈,形似点头,同时做空吞咽动作,便可去除残留食物。

6. 饮水训练 

 进食训练顺序一般是胶冻样食物、半固体、固体,最后是液体。饮水训练时,将茶杯边缘靠近患者的下唇,鼓励患者饮一小口,或使用缺口杯,开始阶段饮少量水。

7. 呼吸情况 

正常吞咽需要瞬间暂停呼吸(喉入口0.3~0.5s),让食物通过咽腔,咀嚼时用鼻呼吸;如果患者在吞咽过程中呼吸急促,咀嚼时用口呼吸或吞咽时瞬间呼吸,容易引起误吸,应避免此类情况发生。

【出院指导】

1. 进食时保持环境安静,注意力集中,心情愉快,不大声说话,食物及进食环境满足需求。

2. 食物温度以偏凉为宜,因冷刺激可以诱发或强化吞咽反射。

3. 吞咽训练前可先做呼吸训练,如吹肥皂泡、哨子等,提高吞咽时控制呼吸的能力,强化随意迅速咳嗽的能力。

4. 进食前清洁口腔、排痰,分泌物增多时须先清理分泌物后再进食,进食过程中如因分泌物过多而影响进食、吞咽时也须清理。

5. 进食时注意识别窒息前兆,如呼吸困难,呼吸带有杂音,欲用力咳嗽但无法咳出,不能说话,表情痛苦,像被人扼住脖子,紫绀,意识丧失,瞳孔散大,便失禁等。一旦窒息,立即急救,可采用海姆力克急救法。

6. 少量多餐,出现呛咳立即停止进食并鼓励患者咳嗽、拍背。

7. 进食后坐位或半坐卧位30~40分钟,避免食物返流引起窒息。

8. 进食时间需个体化,如满足药物半衰期,营养摄入等需要。

9. 进食餐具可根据功能障碍状况量身定做。

10. 直接吞咽训练循序渐进,避免患者过度劳累。 

11. 训练时注意观察口腔黏膜,保持口腔清洁,避免在食物残留情况下训练,严禁动作粗暴。

12. 定期复诊。


参考文献:

1.窦祖林. 《吞咽障碍评估与治疗》,北京:人民卫生出版社.2017,219-225.

修订日期:2022.7


作者:朱雪琼,卢晓霞

审核人:王大明