案例分析：
吴女士，46岁，因为反复皮肤瘙痒到医院就诊，查血发现肝功能指标异常（图1），碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶明显升高，进一步查抗线粒体抗体阳性（图2），诊断为原发性胆汁性胆管炎(PBC)，给予药物治疗后肝功能及瘙痒明显好转。
图1 肝功能指标
图2 抗线粒体抗体结果
什么是PBC？
原发性胆汁性胆管炎(之前称为原发性胆汁性肝硬化，PBC）是一种自身免疫性肝脏疾病，主要发病人群为中老年女性，近年来发现男性患者也有增多，PBC典型的肝功能异常为碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（γ-GT/GGT）升高，其中ALP特异性更高，多高于正常高限2倍以上，见于95％以上的PBC患者。血清AMA尤其AMA-M2亚型是诊断PBC的特异性抗体，在PBC患者中阳性率超过90％，其他抗体如抗sp100抗体、抗gp210抗体等对PBC也有一定的诊断意义。PBC临床表现隐匿，部分患者发现时已出现肝硬化，原来称为原发性胆汁性肝硬化。近年来随着对疾病认识的提高，越来越多早期患者被诊断，这些患者的肝脏病理尚处于小胆管炎症状态，治疗反应相对较好。所以2015年欧洲及美国肝病协会将原名中的“肝硬化”更改为“胆管炎”。
PBC为什么会有皮肤瘙痒？
瘙痒是PBC患者的典型症状之一，发生率约20%~70%。患者的瘙痒可能是全身性的，也可能是局部的(手掌和足底为主)，瘙痒的强度不一，可自行加重和减轻。痒常在夜间和早上加重，女性在经前期也可能出现症状加重。长期搔抓可能导致皮肤破损、毛囊炎、结节性痒疹和苔藓样变。?瘙痒的发病机制尚不清楚，可能与皮肤胆汁酸蓄积和内源性阿片类物质生成增加有关。
PBC及瘙痒如何治疗？
PBC治疗的基础用药是熊去氧胆酸，剂量需达到13~15 mg/kg每日，其作用机制包括利胆、细胞保护、抗炎、免疫调节等，具有改善患者生化指标、缓解肝脏病理改变的作用。对于UDCA单药治疗无效的原发性胆汁性胆管炎患者，可联用与UDCA。针对瘙痒的治疗取决于症状的严重程度，若为轻度瘙痒，温水浴、润肤剂、抗组胺药物等治疗方法可能有帮助。中到重度瘙痒采用药物治疗(如胆汁酸螯合剂考来烯胺)。
PBC患者长期管理
PBC是一种慢性疾病，需长期随诊，监测病情进展并及时调整治疗。初次诊断后，给予熊去氧胆酸治疗后，一般推荐1个月后复诊，之后可每3个月复诊1次。6~12个月如判断患者对熊去氧胆酸治疗反应欠佳，需进一步评估病因，加用二线治疗，之后可每1~3个月复查1次，评估生化指标应答情况及对药物的耐受情况，调整治疗，直至达到生化指标缓解。除评价生化指标外，还需要定期检查患者肝脏超声影像学改变、骨密度等骨质疏松相关指标、血脂情况、评估心血管事件风险、评估甲胎蛋白等肝脏恶性肿瘤发生风险、食管静脉曲张等门静脉高压情况，综合评估患者的生活质量及病情进展情况。
浙大一院肝病门诊开设免疫性肝病专科门诊，专门针对PBC、自身免疫性肝炎、硬化性胆管炎和疑难肝病的鉴别诊断和全程管理，门诊时间地点为每周四上午庆春院区，欢迎有需求的病友来咨询就诊。
作者：浙江大学医学院附属第一医院 感染科 陈燕飞
审阅：黄建荣
参考文献：
国家感染性疾病临床医学研究中心，肝内胆汁淤积症诊治专家共识（2021年版），中华肝脏病杂志，2022,30（2）:137-146
中华医学会风湿病学分会，原发性胆汁性胆管炎诊疗规范（2021），中华内科杂志2021，60，（8）：709-715